姓 名 |
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性 别 |
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政治面貌 |
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学号 |
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学 院 |
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年 级 |
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专业 |
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处分时间 |
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处分类型 |
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处分原因 |
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本人申请 |
（对所受处分的认识及考察期间的实际表现） 申请人签字： 年 月 日 |
班 级 意 见 |
辅导员签字： 年 月 日 |
学 院 意 见 |
根据学校相关管理规定，经学院 年 月 日会议研究，同意解除并上报。 学院于 年 月 日至 月 日进行了公示，公示期内无异议。 院长签字： （公章） 年 月 日 |
教务处( 学生处) 意 见 |
处长签字： （公章） 年 月 日 |
学 校 意 见 |
（此栏仅受留校察看处分填写，且须经校长办公会议研究决定） 领导签字： 年 月 日 |
备注：1、此表正反打印。
2、此表一式三份，教务处（学生处）、学院和学生本人各留存一份。
3、考试违纪类解除由教务处负责，其他违纪解除由学生处负责。
